有哪些因为小失误而造成重大安全事故的案例?

来源:知乎-canyie
2020-11-04
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作者:canyie
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----- 2019/9/13 更新 -----

俄罗斯航空593号班机空难,机长去休息,换班机长把自己的两个小孩接到驾驶舱玩,并开玩笑的说让他们坐上驾驶座试着开飞机,他认为配合自动驾驶没多大问题,结果他儿子握着操作盘时间太久导致自动驾驶部分解除且没有警告,在飞机左倾时没有及时发现,他儿子询问时两名飞行员又过于关注雷达上的状况而非姿态仪,倾斜过大时所有人都被G力压住无法起身拿回控制权,最后飞行员终于回到了驾驶座并改平飞机,可几乎刚刚他们改平就撞山。之后的实验表明,在当时状况下,即使飞行员无法回到驾驶座操纵飞机,只要放开手别把着操作盘,这架先进的飞机就会自己改出危险情况,可惜他们都不知道。


亚洲航空8501号班机空难,这架飞机的方向舵限动器在过去一年内一直有故障,每次飞行员只要重启FAC(飞行增稳计算机),警告就会消失,可这治标不治本。因为这个故障并不是什么大问题,亚航没有处理。在当晚的飞行中,故障反复出现,飞行员一直在重启FAC,在故障第四次出现的时候,机长突发奇想,学着地勤把断路器给拔了!!这个断路器不仅仅控制FAC,还控制着自动驾驶,飞行包线保护等,拔了断路器之后效果立竿见影:自动驾驶解除,保护法则降级,如防失速保护,侧倾角过大保护等通通失效。不仅如此,拔出这个断路器还导致方向舵偏转2度,但飞行员没有及时关注到这个变化,在9秒的时间里飞机完全无人控制,导致飞机左倾54度。接着,副驾驶猛然反应过来,将侧杆往右拉到底,这让飞机在极短的时间内改平,但是人是无法承受如此严重的变化的,副驾驶可能产生了空间迷向,飞机在平飞,但他认为飞机在严重右倾,于是将向左扳侧杆,可是这样一来飞机又变成了严重左倾的姿态。接着机长告诉副机长:“pull down!“,然而机长没说清楚是pull up还是push down,副驾驶猛烈拉杆直接把飞机拉失速,之后机组又进行了一系列错误操作导致飞机坠海,162人遇难。事后调查组发现,反复不断的故障只是因为一块电路板上有虚焊。


2014年维珍银河太空船二号试飞解体事件,这种太空船想实现民用太空旅行的壮举,而它有个羽翼系统,要求必须在一个速度区间内解锁羽翼,超过这个速度就会导致任务失败,副驾驶可能担心任务失败于是过早解锁了羽翼,然而他们并不知道过早解锁可能导致太空船解体。本次事故中一名试飞员遇难,另一名试飞员跳伞逃生。


----- 2019/9/12 更新 -----

中华航空006号班机事故,当时这架飞机四号引擎熄火,机组因为没休息好导致做出了一连串错误反应,忘了蹬方向舵,之后机组终于看见姿态仪,却认为是姿态仪故障,却不知此时飞机实际已经开始严重翻滚并俯冲向太平洋。在严重俯冲时,机组又失误了几次,如机长收回油门到慢车以建环下坠速度,其他人却认为是引擎同时熄火;之后机组重启引擎,然而重启引擎需要时间,在没等够足够时间时便认为重启失败。在严重俯冲中,这架飞机严重受损,幸好机长终于成功控制住了飞机并安全降落。在落地之后,他们才知道飞机的受损程度有多严重:主机翼向上弯曲两英寸,机尾处大部分水平尾翼已经折断,整个左侧的升降舵与管线完全断开,供应此处动力的液压系统也已经破裂并且严重漏油,起落架的舱门也在飞机俯冲时被扯脱。


中华航空676号班机空难(华航大园空难):

这架飞机正准备落地,但是高度太高,机组需要尽快让飞机下降高度,否则只能复飞。

此时一名机组成员将操作盘下压(可能是为了让飞机快点下降),然而,因为1994年华航名古屋空难人机对抗造成的惨剧,空中客车公司已经修改了飞控电脑,允许飞行员推杆33磅强制解除自动驾驶,也就是说,飞机的自动驾驶仪已经断开。

由于飞机的高度实在太高,机组让飞机复飞,他们把油门推到TOGA,然后认为飞机先进的自动驾驶会自己处理好,就没有关注飞机的姿态。然而自动驾驶已经解除,因为油门增大,飞机开始抬头,最后进入失速状态。最后飞机坠毁,造成机上196人及地面6人遇难。


中国北方航空6901号班机空难:飞机高度过低,GPWS发出警告,然而飞机是美国造的,这种重要警告都是语音提示,以免飞行员反应不及时;而当时我国主要是俄罗斯的飞机,对飞行员的英语培训不足,导致飞行员没听懂;最后飞机坠毁。


----- 2019/7/25 更新 -----

修正了几个错误,另外添加了几张图片~

----- 2019/7/23 更新 -----

名古屋空难(中华航空140号班机空难),事发经过:

当时这架飞机正准备降落,资历较深的主驾驶要求资历较浅的副驾驶手动降落以锻炼手动飞行能力。

副驾驶不小心拨动了一下复飞开关,飞机进入复飞模式,主驾驶发现后让他关掉,于是副驾把开关拨了回去。然而,可能是因为太过紧张,副驾忘了关复飞模式需要几个操作而不是仅仅把开关拨回去,这就导致飞机其实依然在复飞模式,但是两位飞行员都没有意识到。

由于飞机在复飞模式,飞行电脑自动增大引擎输出&抬高机头,飞行员发现飞机姿态不对收回油门,并尝试压下机头,这与飞行电脑做出的指令相反,相互抵消了,情况没有改善。

当时华航没有模拟机,模拟机训练需要到泰国去做,而机组在泰国用的模拟机已经更新了系统,即使飞机在复飞模式,推杆33磅即可强制压下机头,所以飞行员并没有怀疑是自动驾驶的问题。

飞行员发现事情不对,决定复飞。他们停止了压下机头的动作,然后将油门推到了TOGA位,这是标准的复飞程序,然而这使得飞机仰角瞬间飙升(空中浩劫里的模拟达到近50度),主驾发现事情不对,他惊恐的喊出“它这样会失速耶!”并尝试采取措施挽救,然而太晚了。飞机失速坠毁,造成包括两位飞行员在内的264人死亡,仅有7名乘客生还。

空中浩劫模拟图:


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姿态仪提示仰角过高


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仰角继续升高


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飞机模拟


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仰角过高,飞机开始坠落


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坠落时姿态仪,空速几乎为零


彗星式客机连环空中解体事件:

彗星式客机是第一种以喷气发动机为动力的民航客机,以0.5厘米的铝制蒙皮包覆,可飞行至10000米高空。这种飞机的研发使英国成为航空界的翘楚。也因当时二战的结束,兴起欧洲西方资本主义国家的旅游风气,彗星型客机在当时大放异彩。(来自百度百科)

1954年1月10日,英国海外航空781号班机在地中海上空爆炸解体,造成机上35人全部死亡。

1954年4月8日,南非航空201号班机同样在地中海上空爆炸解体,造成21人遇难。

(隐约记得空中浩劫里说有三架同类型飞机解体,但是不知道第三架是什么)

事故原因为该类型飞机使用了方形窗户导致受力不均金属疲劳所致。


印度航空182号班机空难,直接原因是恐怖分子在机上藏有的炸弹爆炸,但是因为几个失误导致失去了阻止炸弹登机的机会:

一位地勤没有遵守规定导致恐怖分子没有登机,只有藏有炸弹的行李;

当时机场的安检设备坏了,安检人员使用一种“便携式爆炸物检测仪”对行李进行检查,藏有炸弹的行李被检测出了,但是因为发出的警报声和演示的不一样,安检员便认为这件行李没有问题,决定放行,最终炸弹在182号客机上爆炸,329人遇难。


----- 2019/7/13 更新 -----

美国大陆快运2574号航班空难,事发当天这架飞机正打算降落,突然从天空中坠落,造成14人遇难。事故原因为前一天维修人员把垂尾上的一排螺丝去掉了,然后忘了装回去。


骏河湾空中接近事故,发生在乌柏林根空难一年半前,涉事客机为日本航空907号班机和日本航空958号班机,共载有677人,如果两机相撞,将极有可能演变成除911外史上最严重的民航客机空难。

事故经过:

空管在雷达屏幕上发现他们的航线冲突,但是当时空管正在处理其他飞机,误将他们的编号混淆,结果原应向958号班机发出的下降指令,最终却指示了907号班机下降。907号班机机长遵从管制员的指示下降。

两机TCAS警报响起,建议907号班机爬升,而建议958号班机下降。907号班机无视了TCAS的建议,而当时空管忘了通知958号班机爬升,故958号班机机长按TCAS的建议下降。

东京航空交通管制中心的系统发出空中接近警报,警告管制员需立即处理两航机接近的危险。空管想要发出指令让他们避让,但结果将“907号班机”误说成“957号班机”(当时附近空域并没有957号班机)。结果958号班机收到指示后,增加下降度,此时907号班机已在958号下方,与907号班机越来越接近。

幸运的是,事发当时能见度高,两班航机接近时机上均能目视发现对方,故在接近交汇点的时候,两航机上的机长均发现航机有相撞的危险。结果907号班机机长决定急速下降,而958号班机机长则停止下降并开始上升,907号班机在958号班机的机腹下方掠过,两航机通过航线交汇点的时候垂直距离为40米,成功避免了相撞。

这起事故是乌柏林根空难的前奏,可惜国际民航组织当时并没有留意这次事件,直到真正发生空难,才统一规定当空管与TCAS指令冲突时,统一听TCAS的。


----- 2019/7/12 更新 -----

乌柏林根空难,俄罗斯巴士基尔航空第2937次班机(BTC2937),是一架图-154M型客机。DHL快递公司第611次航班(DHX611),是一架波音757-200SF型货机。当地时间2002年7月1日 21:35分,两架飞机在德国乌柏林根上空约35000英尺处相撞。

事发经过:

事发前几天,一家旅行团正打算带领旅客乘坐飞机出发,但是因为旅行团去错机场误机。几天后,他们乘坐BTC2937出发,其中载有45名儿童。

当天,他们途经的苏黎世管制区域内,因为已经到了晚上,飞机减少,两名空管员其中一个去休息,只剩下尼尔森一人在值班。这虽然违反当时规定,但领导默许他们这样做,这已经成为心照不宣的“规矩”。

之后,几名维修人员来到管制中心,告知尼尔森需要对主雷达进行维修,这期间他需要使用备用雷达,同时几个功能会失效,失效的功能中就包括航线冲突警告系统。

先进入苏黎世空域的是DHX611,其向空管申请爬升至36000英尺,尼尔森准许了。

之后,BTC2937也进入了该空域,其一开始便在36000英尺,尼尔森并没有发现他们的航向冲突。

之后维修人员又通知尼尔森需要维修电话系统,期间他只能使用备用电话系统。不幸的是,当天备用电话系统也发生了故障,这使得他的电话完全失效。

此时,另一架飞机准备降落。由于这架飞机位于另外一个雷达屏幕,因此他需要在两个雷达屏幕之间不断移动。他多次试图打电话给机场,但是打不通,无奈之下他只能让飞机自行联系机场,整个过程约持续五分钟,而另外两架飞机已处于危险位置。

此时,航线冲突警告系统本应该发出警告,然而当天因为维修雷达,其处于关闭状态。不过,也不是没人看见,另一位空管在自己的雷达屏幕上看见了警告,他打电话给尼尔森多达11次,然而没用,打不通。当时规定他不能直接与飞机通讯,最后他选择了遵守规定。

灾难发生前43秒,尼尔森终于发现问题,他告诉BTC2937“下降至35000英尺,快速下降,你们的航线冲突,快!”几乎同时,两架飞机上的TCAS(空中防撞系统)发出警告,指示BTC2937爬升,而让DHX611下降。

当时标准还未完全统一,因此DHX611选择听从TCAS下降,BTC2937却选择听从空管也进行下降。

两架飞机都在下降,尼尔森却不知道,他以为危机已经解除,于是继续指挥另一架飞机。

随着TCAS指示有飞机越来越接近及不断提示要爬升,机组人员已开始质疑空管员的指示正确性。两机在相撞前3.8秒终于可以互相目视对方,尽管他们立即处理,为时已晚。两架飞机相撞。

放张重返危机现场的图,相撞前一刻


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相撞前一刻


两机共71人全部遇难,其中包括45名儿童。两年后尼尔森被一位愤怒的父亲刺杀,他在这次空难中失去了自己的妻子和两个孩子。


戈尔航空1907号班机 & 莱格赛N600XL商务机 空中撞机:

事发前一天,卓越航空刚刚购买了一架全新的莱格赛N600XL商务机,正和飞机制造商一起庆祝,第二天将进行该飞机的首航。

事发当天,这架莱格赛正在巴西利亚上空37000英尺处飞行,他们发现自己与空管的联系不太好,时断时续。在他们正在处理该问题时,一声巨响打破了他们的平静,只见飞机的一侧机翼已经存在部分损坏,他们必须紧急降落,可他们的通讯不太好。

机长查看航图,发现这附近有军用机场,经过他们的努力总算取得了和军用机场的联系,飞机成功降落,全机无伤亡。

但到底是什么导致机翼损坏呢?机组说“我们肯定撞到了什么东西”。当时,没人想到,这竟是巴西当时最惨重的空难。

在这架莱格赛成功降落的同时,巴西利亚的塔台表示,戈尔航空的1907号班机突然失踪。失踪地点正好是公务机发生事故的空域。救援人员直至次日早上发现1907号班机残骸散布在亚马逊的雨林区内,残骸散落长度超过两公里,从散落的情况推断飞机是坠落地面之前解体的。

机上机组人员6人,乘客148人,合计154人全部遇难。

调查人员发现,飞机残骸的左翼有一个缺口,明显是被削走的,因为油漆转移的痕迹,调查人员认为其是在高空中,另一架飞机削走了一半左右的左边机翼,导致飞机失速并解体。

结合对莱格赛飞机的调查,发现同样存在油漆转移的痕迹,据此调查人员推断与戈尔航空1907号班机相撞的飞机正是这架莱格赛。

可为什么会撞上呢?调查组调查后得出结论:该空管中心的雷达显示屏中的高度指示是自动更新,不同于其他地区,且当时正值他们换班,空管可能设置了预期高度后忘了呼叫莱格赛下降,他下班后另一个空管也以为飞机正在36000英尺,而其实在37000英尺;另外调查组发现相撞时地面雷达没有收到来自莱格赛应答机的信号,当时莱格赛的应答机没有工作(可能是机组误操作关闭了应答机)导致最后一道防线TCAS失效,最终相撞。


加拿大航空143号航班事故,这是当时加航第一批波音767-233之一,由于地面人员把公制和英制搞混了,当时油表也坏了,导致飞机载着不足的燃料就起飞了,飞行途中耗尽燃料,打算迫降在废弃的吉姆利军用机场内,结果当时这条跑道已经变成了赛车跑道,而且还在举办家庭日活动,跑道上还有小孩在骑单车,然后就变成了飞机与儿童单车的竞速赛。幸好最后没有造成伤亡,只不过有几个乘客从紧急滑梯滑下来的时候磕了点皮外伤。

还有几个趣事(来自百度百科):

加拿大航空安排前往吉姆利维修飞机的工程车在途中也因燃油用尽而无法前进,需致电求援。

在2001年打破143号班机的滑翔飞行距离纪录的也是加拿大的航空公司越洋航空,他们最后也是紧急降落于空军基地。


----- 2019/7/6 更新 -----

1996年6月4日阿丽亚娜五号运载火箭发射后严重偏离轨道,最终自毁,调查组认为事故原因是程序员写的类型强转导致精度问题所致。


里约格朗德254号班机空难,当天这架航班机长刚刚休假回来,不知道航空公司修改了飞行计划的格式,航向原本为027,修改后变成了0270,机组输入航向时输入错误,本来应该输入027(东北方向),却输入了270(正西方向),再加上之后的一系列问题,最后飞机在离目的地非常远的地方迫降,救援人员也被误导导致两天后才到达现场,事故造成13名乘客死亡(7人当场死亡,5人在等待救援时丧生,1人送医后不治)


中华航空120号班机空难,当天这架飞机安全降落在机场后,突然出现起火,紧急进行疏散,所幸无人死亡。事故原因为下止档组件脱落击穿油箱,燃油从机翼渗出滴到了高温的机轮上导致起火。但是怎么会脱落呢?原来,这架飞机之前存在设计缺陷,波音公司发布了修复办法,但是因地勤的失误,垫圈脱落,导致无法固定住下止档组件,最终击穿油箱。

120号航班事故后,联邦航空局(FAA)向全球两千多架第三代737运营商发布维修通报,至少有23架客机存在止档螺丝松脱现象,有甚者已经发生击穿油箱事件。波音公司紧急修改了设计。


法国航空4590号班机空难,由于之前的一架DC-10客机掉落的一个金属部件遗留在跑道上,没有及时清理掉,在4590航班客机起飞时,飞机机轮辗过该部件,导致轮胎爆裂,轮胎的碎片并以高速射向机翼的油缸,造成的震荡波导致油箱盖受压并打开,大量燃油泄漏;另外一块较小的轮胎碎片割断起落架的电缆线,导致火花引燃漏油起火,最终坠毁,事故造成机上109人及地面4人遇难。


大峡谷撞机事件,当时民航业刚刚起步,管理宽松,因此允许非必要的偏航,当时飞机航线离景点较近时很多飞行员都会偏航让乘客看风景。当时大部分机场连雷达都没有,更别说TCAS这种东西了,两架飞机在美丽的大峡谷上空相撞,128人遇难。



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特内里费空难,直接原因是荷航机长急着起飞,听到空管说的话里包含“take off”就以为是可以起飞,因为一系列原因导致没有及时终止起飞,最终与还在跑道上的另一架飞机相撞,造成583人遇难。

放几张空中浩劫的特效


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伯根航空301号班机空难,事发当日原来的那架飞机发生故障,刚好机场有一架闲置了很久的飞机,便受命进行此次飞行。

飞机刚开始起飞机长就感觉到不对,他这边的空速表显示明显错误,但副驾驶的似乎正常,于是他决定看副驾驶的表来确定空速。

飞机正常升空,机长侧的空速表似乎恢复了正常,他放心的打开了自动驾驶。

没有人注意到机长侧的空速表数据依然在持续升高,自动驾驶仪只从机长侧的空速表读取数据,所以它认为飞机即将超速,于是抬高机头以降低空速,然而并没有什么用,机长侧的空速表数据还在升高,直到触发了超速警报。

机长看见超速警报,疑惑不解,他决定减速试试。然而他刚刚减速失速警报便响起,机组大为不解,做出了“两个空速表都不对”的结论,机长想加速却选择推油门,这种情况下飞机引擎无法获得足够的空气,一号发动机熄火,飞机陷入全失速,机组操作失误,飞机坠海,189人遇难。

之后调查组进行调查,得出结论:飞机在机场闲置的时候,空速管没做好保护措施导致内部被胡蜂在里面建立的巢堵住了,导致空速表失灵。

无独有偶,仅仅八个月后,秘鲁航空603号班机空难也因为类似的故障导致坠毁。

事发当天,这架飞机刚起飞就发现不对,机上的空速表,高度计等全都不对,机组当即宣告紧急状态并要求返回机场。

因为飞机的基本数据都没有,机组选择让空管实时给出这些数据。然而,他们不知道空管使用的是二次雷达,这些数据全都是由飞机上的应答机告诉地面的,也就是说绕了这么一大圈机组得到的还是错误数据。最后飞机在起飞约25分钟后坠海,70人遇难。

调查组调查本次空难时,发现打捞的飞机残骸中,静压孔上面竟然有一块胶布。最后调查组认定地勤维护飞机时把静压孔贴上防止进水,却忘了取下来。


东方航空401号班机空难,一个灯泡引发的空难

这架飞机打算降落时机组按下起落架开关,然而灯没亮。因为无法知道起落架有没有放下,机组打算让飞机在机场上空盘旋以确定起落架状况。然而,由于机长不经意间碰了一下方向盘,自动驾驶仪负责高度的部分就关闭了!!!(这飞机真的能用???)整个机组都极为关注起落架状况,根本没人注意到这个问题,飞机慢慢失去高度并最终坠毁,101人遇难。


太阳神522号班机空难,这架飞机前一天飞行的时候舱门出了点问题,降落之后由地面人员负责维修。修好之后,负责测试的人员把自动增压拧到手动,测试,成功,似乎一切都是那么的完美。

然而,

做完测试之后,测试人员没有把增压拧回去,导致第二天飞机再次起飞时飞机失压,机组误解了警报,没有及时戴上氧气面罩,很快晕厥。而乘客虽然戴上氧气面罩,然而只能维持12~15分钟,氧气耗尽后也很快昏厥,导致之后战斗机在飞机上看见机舱里没有任何活动。

但一个人除外,他是当天的空乘,发觉出现问题后通过备用氧气瓶维持意识,因为知道驾驶舱门密码所以可以进入驾驶舱,他给副机长戴上氧气面罩,以求唤醒他。之后他发现没用,向地面发出过多次求救,然而因为无线电频率的问题没有人听到。最后飞机盘旋一个多小时后因燃料耗尽坠毁,黑匣子显示这位空乘一直到最后时刻都还在试图拯救飞机。


日本航空123号班机空难,起飞12分钟后垂尾损毁,导致失去液压无法控制,同时因后部损坏导致机舱失压,飞机顽强飞行三十多分钟最终撞山。

此次空难共造成520人死亡,仅4人生还。

PS:但伤亡原本可以不那么严重的,

日本在空难发生后拒绝了美军的援助,表示自己就能完成救援。日本自卫队直升机到达失事现场上空后,认为没有生还者迹象,而不愿冒险降落检查。而陆路的搜救队伍则因不相信有生还者存在,竟然在路上睡了一觉,14小时后才到达现场,直接导致了大量伤者因得不到救援死亡。

此次空难原因证实为在7年前的日本航空115号班机事故中的不当维修,波音公司规定至少打上两排铆钉,而维修人员只打上了一排铆钉。


中华航空611号班机空难,空难发生时该飞机正在飞行,突然高空解体断成三截,导致228人遇难。事故原因被证实为22年前对一块蒙皮的不当维修所致。


10.jpg


西安空难,1994年6月6日上午,WH2303航班离地24秒后即发生异常的左右摇摆,之后幅度持续加大,飞机失控,并最终在距咸阳机场49公里处解体,机上160人全部遇难。事故原因后证实为地面维修人员把两个插座互相插反所致。


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